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2020年度Web出願 - 資格定額コース(1)
以下の項目を入力して[決定]ボタンを押してください。
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ご不明点等ございましたら横浜事務局までご連絡ください。
星槎大学横浜事務局 TEL: 045-979-0261
資格履修生(教諭の勤務経験をもとに特別支援学校教諭2種免許状)志願書フォーム
※本パッケージは、通常出願よりも費用負担の少ないご案内となっております。
そのため、入学前相談および、本学教員免許状更新講習による費用の減免措置は適用されません。
入力日
*
(例)1980/01/01
氏名(漢字)※姓と名の間に全角スペースをあけてください。
*
氏名(ふりがな)※姓と名の間に全角スペースをあけてください。
*
氏名(ローマ字)※姓と名の間に全角スペースをあけてください。
*
(例)Seisa Taro
性別
*
男
女
生年月日
*
(例)1980/01/01
年齢
*
現住所
郵便番号
*
(例)123-4567
住所(都道府県)
*
北海道
青森県
山形県
秋田県
岩手県
宮城県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
長野県
山梨県
岐阜県
愛知県
静岡県
滋賀県
三重県
富山県
福井県
石川県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
香川県
徳島県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
大分県
宮崎県
熊本県
鹿児島県
沖縄県
その他(海外)
住所(市区町村)
*
住所(番地、アパート・マンション名)
*
住所(ふりがな)
連絡先
電話番号(自宅番号のない方は携帯番号を記入してください)
*
(例)045-123-4567
FAX番号
携帯電話
緊急連絡先
*
本人以外の連絡先を記入ください。
PCメール(PCメールをお持ちでない方は携帯メールを記入してください)
*
(確認用)
@seisa.ac.jp からのメールを受信できるように設定してください。
携帯メール
(確認用)
@seisa.ac.jp からのメールを受信できるように設定してください。
勤務先名
勤務先TEL
勤務先ヘ連絡可能な場合のみ記入してください。
学歴
最終学歴
学校名
*
学歴区分
*
高校卒業
高校中退
専門学校卒業
専門学校中退
短期大学卒業
短期大学中退
大学卒業
大学中退
高校卒業程度認定試験合格
海外の大学または短期大学卒業
その他
星槎大学グループorグループ以外
*
星槎大学グループ
グループ以外
所有免許状・勤務経験等
所有免許状
*
勤務経験年数
*
同校種での勤務経験年数が3年以上必要となります。
例:中学校(特別支援学校中学部を含む)での勤務経験年数が3年以上
教育委員会への確認
*
済
未
未確認の方は、必ず勤務年数を満たしているか、申請予定の都道府県教育委員会に確認してください。
必要科目出願後、以下の7科目およびボーナス科目3科目が登録されます。
特別支援教育論 知的障害教育総論 肢体不自由教育総論 病弱教育総論
聴覚障害教育総論 視覚障害教育総論 発達障害概論
星槎学 共生科学概説(1) 共生科学概説(2)
詳細は
こちら
より確認してください。
費用
140,000円(別途テキスト代)
納入方法
*
一括
2分割
4分割
※2分割の場合は、初回納入時に手数料1,000円が別途必要です。
※4分割の場合は、初回納入時に手数料2,000円が別途必要です。
資格履修生としての入学期
入学期
*
4月生
10月生
紹介者・提携校
紹介者
※星槎大学のことをご紹介いただいた場合は紹介者を記入してください。
紹介者について
星槎大学在学生
星槎大学卒業生等
星槎グループ関係者
その他
学校・校舎名
※星槎グループ関係者の場合のみ記入してください。
提携校名
※本学と提携している学校で学ばれている方は学校名を記入してください。
その他
職業
*
20 教員
21 公務員(教員以外)
22 会社員
23 学校職員
24 自営業
25 無職
26 福祉関係
27 学生(大学・専門学校)
28 医療関係
29 看護師
30 その他(パート・アルバイト)
31 主婦・主夫
志望動機
*
40 「教育」分野を中心に学んでみたい
41 「福祉」分野を中心に学んでみたい
42 「環境」分野を中心に学んでみたい
43 「国際関係」分野を中心に学んでみたい
44 学士を取得したい
45 資格を取りたい
46 教養を深めたい(生涯学習)
媒体・理由
*
70 新聞の広告をみて
71 専門雑誌をみて
72 テレビ・ラジオの情報から
73 チラシをみて
74 インターネットサイト(大学紹介サイトなど)をみて
75 星槎大学教員免許更新講習に参加して
76 星槎大学の公開講座・講演会・セミナー等に参加して
77 星槎大学の入学説明会・相談会に参加して
78 星槎大学のホームページをみて
79 知人・友人からのすすめで
80 学校の先生のすすめで
81 その他
障がいについての相談
*
ある
ない
障がいについての相談(種別)
1 視覚障がい
2 聴覚・言語障がい
3 肢体不自由
4 重複
5 発達障がい
6 その他
医師の診断書もしくは障害者手帳の有無
有
無
障がいについての相談「ある」にチェックした方のみ選択してください。
※「有」の方は、診断書または障害者手帳のコピーを出願書類とともに提出してください。
旧学籍番号
以前、本学に在学したことのある方は、当時の学籍番号を記入してください。
在籍期間
以前、本学に在学したことのある方は、在籍期間を記入してください。
例:2016年4月〜2017年3月
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