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ご不明点等ございましたら横浜事務局までご連絡ください。
星槎大学横浜事務局 TEL: 045-979-0261

幼稚園免許状特例講座　志願書フォーム

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Word等で表記できない漢字(外字)（例　吉⇒つちよし）など一部入力できない漢字があります。
その際はWord等で表記できる文字をご入力のうえで、証明書類の送付時にメモなどで補足連絡を同封してください。
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（例）Seisa Taro
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（例）1980/01/01
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※スマートフォン等で撮影した写真でも構いません。
※写真データ形式は「JPEG/PNG」のいずれかであることが必要です。
※写真サイズは100KB以上、5MB以下であることが必要です。
※写真が添付できない場合は、必要書類に同封して郵送してください。
※写真は学生証にも使用されます。

現住所

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(例）123-4567
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海外在住の方は「その他（海外）」をご選択ください
海外在住であっても日本の住所をご入力いただいた場合、郵送物については日本の住所にお送りします。あらかじめご了承ください。
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連絡先


※半角数字・ハイフン [ - ] で入力してください。
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(例）045-123-4567
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本人以外の連絡先を記入ください。
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（確認用）
@seisa.ac.jp からのメールを受信できるように設定してください。

（確認用）
@seisa.ac.jp からのメールを受信できるように設定してください。
勤務先ヘ連絡可能な場合のみ記入してください。

学歴

最終学歴

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特例対象の条件の確認

保育士資格があり、保育士として３年以上かつ4,320時間以上の実務経験がある
2025年3月末までにご自身で教育委員会への手続き完了が必要
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未確認の方は、必ず条件を満たしているか、勤務先、もしくは採用先に確認してください。

履修科目登録

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一部科目履修をご希望の場合でも、全科目の履修登録が行われます。

費用

104,000円（別途テキスト代）
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※２分割の場合は、初回納入時に手数料1,000円が別途必要です。
6月30日までに分納申請書提出が必要ですので、ご希望の場合はお早目にご出願下さい。

科目等履修生としての入学期

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紹介者・提携校

※星槎大学のことをご紹介いただいた場合は紹介者を記入してください。

※星槎グループ関係者の場合のみ記入してください。
※本学と提携している学校で学ばれている方は学校名を記入してください。

その他

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※「障がいについての相談（相談の有無）」の項目で「１．ある」を選択した方は必ず入力してください。

※「障がいについての相談（相談の有無）」の項目で「１．ある」を選択した方は必ず入力してください。
※「１．有」の方は、障がい者手帳のコピーまたは医師の診断書を出願時に横浜事務局に提出（郵送）してください。
以前、本学に在学したことのある方は、当時の学籍番号を記入してください。
以前、本学に在学したことのある方は、在籍期間を記入してください。
例：2016年4月〜2017年3月

誓約書

「星槎の建学の精神、教育の理念を尊重し、学則並びに関連諸規定を順守することを誓約いたします。」
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