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に基づき、星槎大学の資料等の送付および入学に関する情報の提供、セミナー・講演会などのご案内のみに利用させていただきます。
以下の項目を入力して[決定]ボタンを押してください。
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印の項目は必須入力項目です。
入学期、入学区分についてのご相談は横浜事務局までご連絡ください。
【星槎大学横浜事務局】
TEL: 045-979-0261
E-mail: info@seisa.ac.jp
科目等履修生Web出願フォーム
入力日
*
氏名(漢字)※姓と名の間に全角スペースをあけてください。
*
Word等で表記できない漢字(外字)(例 吉⇒つちよし)など一部入力できない漢字があります。
その際はWord等で表記できる文字をご入力のうえで、証明書類の送付時にメモなどで補足連絡を同封してください。
氏名(ふりがな)※姓と名の間に全角スペースをあけてください。
*
氏名(ローマ字)※姓と名の間に半角スペースをあけてください。
*
(例)Seisa Taro
性別
*
男
女
生年月日
*
(例)1980/01/01
年齢
*
証明写真(縦4×横3のサイズで上半身、正面、無帽、背景なし推奨)
※スマートフォン等で撮影した写真でも構いません。
※写真データ形式は「JPEG/PNG」のいずれかであることが必要です。
※写真サイズは100KB以上、5MB以下であることが必要です。
※写真が添付できない場合は、必要書類に同封して郵送してください。
※写真は学生証にも使用されます。
現住所
郵便番号
*
(例)123-4567
住所(都道府県)
*
北海道
青森県
山形県
秋田県
岩手県
宮城県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
長野県
山梨県
岐阜県
愛知県
静岡県
滋賀県
三重県
富山県
福井県
石川県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
香川県
徳島県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
大分県
宮崎県
熊本県
鹿児島県
沖縄県
その他(海外)
海外在住の方は「その他(海外)」をご選択ください
海外在住であっても日本の住所をご入力いただいた場合、郵送物については日本の住所にお送りします。あらかじめご了承ください。
住所(市区町村)
*
住所(番地、アパート・マンション名)
*
連絡先
※半角数字・ハイフン [ - ] で入力してください。
電話番号(自宅番号のない方は携帯番号を記入してください)
*
(例)045-123-4567
携帯電話
緊急連絡先
*
本人以外の連絡先を記入してください。
緊急連絡先との関係
*
PCメールアドレス(お持ちでない方は携帯メールを記入してください)
*
(確認用)
@seisa.ac.jp からのメールを受信できるように設定してください。
携帯メールアドレス
(確認用)
@seisa.ac.jp からのメールを受信できるように設定してください。
勤務先名
勤務先電話番号
勤務先ヘ連絡可能な場合のみ記入してください。
最終学歴
学歴区分(見込み含む)
*
高校卒業
高校中退
専門学校卒業
専門学校中退
短期大学卒業
短期大学中退
大学卒業
大学中退
高校卒業程度認定試験合格
海外の大学または短期大学卒業
その他
卒業区分
卒業
卒業見込
最終学歴の卒業区分を選択してください。
学校名
*
卒業(見込み)年月
卒業または卒業見込み年月を入力してください。
(例)2018年3月
星槎グループorグループ以外
*
星槎グループ
グループ以外
その他の学歴
例:○○中学校 2015年4月入学〜2018年3月 卒業
入学期・入学区分など
入学期
*
4月生
教職課程への登録を希望する
*
希望する
希望しない
※教員免許状の取得を目指す方は科目数問わず必ずチェックしてください。
紹介者
紹介者
※星槎大学のことをご紹介いただいた場合は紹介者を記入してください。
紹介者について
星槎大学在学生
星槎大学卒業生等
星槎グループ関係者
その他
学校・校舎名
※星槎グループ関係者の場合のみ記入してください。
その他
職業
*
100 学生(高校卒業[見込])
101 学生(専門学校卒業[見込])
102 学生(大学卒業[見込])
103 学生(他の学校と併修)
104 教員
105 保育士
106 学校職員
107 教育関連
108 福祉関連
109 環境関連
110 国際関連
111 スポーツ関連
112 医療関連
113 自営業(フリーランス含む)
114 公務員(教員以外)
115 会社員
116 プロスポーツ選手
117 その他(パート、アルバイト)
118 主婦主夫
119 無職
志望動機
*
200 学士を取得したい
201 教養を深めたい(生涯学習)
202 興味のある科目や分野があり、これらを中心に学びたい
203 師事したい教員が在籍しており、その教員が担当している科目を学びたい
204 幼稚園の教員免許状を取得したい
205 小学校の教員免許状を取得したい
206 中学校(社会)高校(地理歴史公民)の教員免許状を取得したい
207 中学高校(保健体育)の教員免許状を取得したい
208 中学高校(英語)の教員免許状を取得したい
209 特別支援学校の教員免許状を取得したい
210 社会福祉士(国家試験受験資格)を取得したい
211 日本語教師を取得したい
212 支援教育専門士(履修証明プログラム)を取得したい
213 福祉スポーツ指導員(履修証明プログラム)を取得したい
214 児童指導員(任用資格)を取得したい
215 社会福祉主事(任用資格)を取得したい
216 AS(自閉症スペクトラム)サポーターを取得したい
217 教育カウンセラー/ピアヘルパーを取得したい
218 准学校心理士を取得したい
219 その他資格を取得したい
媒体・理由
*
300 新聞の広告をみて
301 教育分野の雑誌をみて
302 特別支援分野の雑誌をみて
303 インターネットサイト(リクルート「スタディサプリ 社会人大学・大学院」)をみて
304 インターネットサイト(私立大学通信教育協会)をみて
305 その他インターネットサイトをみて
306 インターネット広告をみて
307 SNSをみて(Facebook、Instagram、Twitter、LINEなど)
308 学校の回覧(DMやFAXなど)をみて
309 図書館等の公共施設でチラシをみて
310 星槎大学教員免許状更新講習を受講して
311 星槎大学主催の公開講座講演会セミナー等に参加して
312 星槎大学教員によるセミナー講演会に参加して
313 星槎大学の入学説明会相談会に参加して
314 星槎大学のホームページをみて
315 学校の先生からのすすめで
316 上司知人友人からのすすめで
317 学校説明会進路説明会(他の学校と合同)に参加して
318 星槎グループの教職員からの紹介で
319 その他
障がいについての相談
*
1.ある
2.ない
障がいの種別
1.視覚障がい
2.聴覚・言語障がい
3.肢体不自由
4.病弱・虚弱
5.発達障がい
6.精神障がい
※「障がいについての相談(相談の有無)」の項目で「1.ある」を選択した方は必ず入力してください。
障害者手帳もしくは医師の診断書の有無
1.有
2.無
※「障がいについての相談(相談の有無)」の項目で「1.ある」を選択した方は必ず入力してください。
※「1.有」の方は、障がい者手帳のコピーまたは医師の診断書を出願時に横浜事務局に提出(郵送)してください。
旧学籍番号
以前、本学に在学したことのある方は、当時の学籍番号を記入してください。
在籍期間
以前、本学に在学したことのある方は、在籍期間を記入してください。
例:2016年4月〜2017年3月
志望理由フォーム
目指している免許状・資格の取得、プログラムの修了(複数選択可)
*
学士(4年制大学卒業資格)
社会福祉士(国家試験受験資格)
支援教育専門士(履修証明プログラム)
社会福祉主事(任用資格)
准学校心理士
AS(自閉症スペクトラム)サポーター
児童指導員(任用資格)
教員免許状:幼稚園1種
教員免許状:幼稚園2種
教員免許状:小学校1種
教員免許状:小学校2種
教員免許状:中学校「社会」1種
教員免許状:中学校「社会」2種
教員免許状:中学校「保健体育」1種
教員免許状:中学校「保健体育」2種
教員免許状:中学校「英語」1種
教員免許状:中学校「英語」2種
教員免許状:高等学校「地理歴史」1種
教員免許状:高等学校「公民」1種
教員免許状:高等学校「保健体育」1種
教員免許状:高等学校「英語」1種
特別支援学校(視聴知肢病)1種
特別支援学校(視聴知肢病)2種
日本語教師養成コース
その他
志望理由(400字以上)
*
星槎大学を志望した理由をお書きください(Word等の文書作成ソフトで文書を作成後にコピー&ペースト推奨)。
教員免許状の取得を目指す方:「どのような教員になりたいか」というテーマで、取得を目指される免許状の種類を踏まえて、その思いを自由にお書きください。
※次の方はそれぞれ以下のテーマも踏まえてお書きください。
・保健体育免許の取得を目指す方:運動が苦手な生徒に対して、どのようにアプローチしたいか
・現職教員の方:今後教員としてさらにどのような力をつけていきたいか
競技歴
保健体育の教員免許状を目指される方は、
競技名、競技歴、最高成績(記録)等を記入してください(複数記述可)。
例:
短距離100m 中学校(3年間) 陸上競技神奈川大会出場・自己最高記録 11秒8
指導歴
保健体育の教員免許状を目指される方は、
競技名、競技歴、最高成績(記録)等を記入してください(複数記述可)。
アレルギー等
保健体育の教員免許状を目指される方は記入してください。
食事や蜂を含む虫さされなどのアレルギーがある場合は必ず記入してください。
誓約書
「星槎の建学の精神、教育の理念を尊重し、学則並びに関連諸規定を順守します。」
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